21世纪经济报道记者 季媛媛 实习生许哲 上海报道 当前能够获得对某类传染性疾病免疫力的办法主要有两种，一是自然感染，二是接种疫苗。显然前者的风险很大，所以接种疫苗就成为了预防疾病经济有效的手段。2010年至2018年期间，麻疹疫苗预计共避免了2300多万人的死亡。而在古代骇人听闻的天花，如今也已通过疫苗成功消灭。
疫苗的原理就是用细菌或病毒，或是它们其中的部分片段作为原料，经过人工减毒、灭活或者通过基因工程的方法制备而成。在接种后，人体的免疫反应会被刺激从而记住这一病原体，当下次再遇到时，就会迅速产生免疫应答。目前能够用疫苗预防的疾病达到20多种，并且随着生物技术的发展，这一数字还将继续扩大。
预防接种目前已经被世界各个国家的政府作为优先的公共卫生服务项目。近日，在一场行业研讨会上，国内外知名专家学者就联合疫苗国内外应用的情况、纳入国家免疫规划的机制、联合疫苗的免疫原性、安全性及其社会价值等话题，展开国内外相关研究证据的分享。
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目前，我国联合疫苗研发与使用起步较晚，品种较少，面临较多的行业及政策瓶颈。“联合疫苗在发达国家和许多发展中国家已得到广泛使用。大多数发达国家都制定了联合疫苗的使用推荐意见，目前我国在联合疫苗方面的研究相对较少，其应用价值尚未得到充分认识。”昆山杜克大学全球健康中心联合主任、疫苗交付研究创新实验室负责人汤胜蓝教授表示。
正确认识联合疫苗的价值，提高联合疫苗接种率，对我国人群健康具有重要意义。
联合疫苗的价值联合疫苗（CombinationVaccine）即数种疫苗抗原联合制成的疫苗，包括多联疫苗和多价疫苗两大类。其中，多联疫苗用于预防不同病原微生物引起的多种疾病，例如无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTaP-Hib，四联苗），可以同时预防百日咳、白喉、破伤风、以及由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病（包括脑膜炎、肺炎、上呼吸道感染、败血症等）。
作为含有两种或多种活的、灭活的微生物或者提纯的抗原，联合疫苗可以在减少接种次数的同时预防更多种类的疾病。美国CDC（Centers for Disease Control and Prevention，疾病控制和预防中心）的免疫实施咨询委员会指出，为了尽量减少儿童接种次数，应使用联合疫苗，而不是其等效单剂疫苗。
昆山杜克大学全球健康研究中心卫生体系与政策研究员李久龄表示，为优化免疫程序，提高儿童用联合疫苗的覆盖率、促进人群健康，昆山杜克大学疫苗交付创新实验室开展儿童用联合疫苗项目，建立相关证据库。
“我们正在建立的儿童用联合疫苗的证据库，是基于对中英文的文献数据库、世卫组织的免疫数据门户（Immunization Data Portal）等原始数据库以及国际组织相关文件立场等内容的检索收集和分析而建立。”李久龄说。
当前，儿童用联合疫苗所针对的10种常见疾病，分别是百日咳、白喉、破伤风（DTap，简称白百破）、麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎、B型流感、嗜血杆菌感染、乙型肝炎以及水痘。李久龄针对儿童用联合疫苗的种类介绍道，当前关注的重心分为三类，分别是四联疫苗、五联疫苗和六联疫苗。四联疫苗包含以百白破三联为基础开发的疫苗和以麻腮风三联为基础开发的疫苗，而五联和六联疫苗的开发是以白百破三联为基础。
截至2018年，全球已经有132个国家将儿童用五联疫苗纳入到了国家的免疫规划。2019年，儿童用6联疫苗已经在全球100多个国家上市了，其中有35个国家将其用于免疫规划。据21世纪经济报道记者了解，全球疫苗免疫联盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunisation，GAVI）为世界上67个最不发达的国家提供儿童用5联疫苗的援助，从2000年到2021年，五联疫苗在这些国家适龄儿童中的全程接种率从低于1%提高到了77%。
北京大学公共卫生学院卫生检验学系主任崔富强表示，在扩大免疫接种的同时，GAVI项目中把联合疫苗也引入了一些国家，大大提高了当地的接种率。相关研究结果表示，联合疫苗在免疫原性和安全性上有着不俗的表现。
此外，有关研究表明，麻腮风疫苗与其他的型别的抗原产生的免疫反应相当、不良反应的发生比例相似，具备较好的免疫原性，且在其基础上也可以联合其他方面获取更多的价值。
联合疫苗可及性感染性疾病给老年人带来了较大的痛苦，而患病后的后遗症更是严重影响了大众的生活质量。不过，面对流感、肺炎、带状疱疹等老年人常见感染性疾病我们也并非束手无策，接种疫苗就是预防这类疾病最经济有效的手段。
根据公开信息，联合疫苗开发的目的是在减少疫苗注射次数的同时预防更多种类的疾病。其意义不仅可以提高疫苗覆盖率和接种率、减少多次注射给婴儿和父母所带来身体和心理的痛苦、减少疫苗管理上的困难、降低接种和管理费用；还可减少疫苗生产中必含的防腐剂及佐剂等剂量，减低疫苗的不良反应等。
联合疫苗不是将现有疫苗在工厂内组合而成，而是在考虑联合疫苗中各抗原组分间的可溶性、物理兼容性和抗原稳定性的前提下，还要解决一些潜在的问题，如抗原间竞争、表达抑制、不良反应加重等多种情况。我国专门制订了《联合疫苗临床前和临床研究技术指导原则》，要求联合疫苗上市前必须经过安全性、免疫原性和有效性研究。
也有研究证据显示，与接种传统的单苗相比，四联苗、五联苗和六联苗等多联疫苗具有相似的免疫原性和安全性。
崔富强也表示，联合疫苗的使用能够在保证免疫原性和安全性的前提下，减少就诊次数、提高家长的便利与经济性，提高预防接种者的工作效率。根据疫苗交付创新实验室研究，结果表明为接种单个疫苗而产生的通勤时间，北京大概为30分钟，杭州35分钟，重庆44分钟，郑州38分钟，兰州83分钟，平均为0.49小时。若接种联合疫苗，时间将缩短将近4个小时。
“当转化为平均缺勤产生的费用时，联合疫苗可为每位家长节省787元的费用。”崔富强说。
另外，从服务提供方的角度，联合疫苗的应用可以减少接种错误发生、降低接种工作者发生针刺伤的概率，减少疫苗的管理和存储成本。另外，如果在大流行的背景下，联合疫苗也能够发挥其应急方面的优势，减少就诊次数，节约医疗资源，同时降低交叉感染的风险。目前在其他国家也在推动通过联合疫苗的应用，补充由于新冠疫情导致的免疫接种程序中断或缺失，避免潜在的公共卫生风险。
科罗拉多大学公共卫生学院Edwin J. Asturias教授认为，联合疫苗在应对不断变化的变种、血清型，填补多种病原体的免疫空白方面具有优势。他也同时指出，联合疫苗的应用需要综合考虑其复杂性，包括联合疫苗可能带来额外的非必要抗原，并且在不良反应发生时，也会较难确定导致不良反应发生的成分。
联合疫苗也能够弥补疫情对免疫服务的影响，增加接种覆盖率和及时性，提高社会效率。同时，从研发机构角度来看，研发联合疫苗的成本效益也高于研发传统单价疫苗的成本效益。
急需提升联合疫苗接种率但我国联合疫苗研发与使用起步较晚，品种较少，面临较多的行业及政策瓶颈。近年来也陆续有国产的多联疫苗及多价疫苗上市。目前在研的多联疫苗中，大多数的二联或三联疫苗，仅北京民海具备生产四联疫苗的能力，而五联疫苗完全依赖进口。此外，公众对联合疫苗认知程度较低，即便是在东部经济发展水平较高的地区，五联疫苗的接种率也低于10%。
就国内外联合疫苗使用情况的差异，国内联合疫苗研究相对国外使用较少，对联合疫苗的应用价值并未完全得到充分的认识。
崔富强表示，我们应该认识到联合疫苗所产生的价值，要提高公众对联合疫苗的认同度。只有对联合疫苗的社会整体价值得到认可，才能促进疫苗的接种，以保持联合疫苗的可持续的发展。
基于疫苗交付创新实验室儿童用联合疫苗项目证据库，李久龄指出，中国和其他国家相比，在儿童用联合疫苗的纳入免疫规划的和覆盖率的情况上来说相对落后，且在中国实施推广面临较多阻碍。
在免疫规划设计方面，我国的国家免疫规划上目前尚未纳入B型流感嗜血杆菌的相关疫苗，而四联疫苗、五联疫苗和六联疫苗均包含此抗原成分。此外，儿童用联合疫苗的免疫程序，与我国现行的乙肝单项疫苗的免疫程序之间存在一定的冲突。具体来讲，为阻断乙型肝炎病毒的母婴之间的传播，我国现行的免疫程序规定婴儿在出生时、1月龄、6月龄分别进行三个剂次的乙肝单价疫苗的注射，但是含有乙肝抗原成分的联合疫苗，大多数是在2月、3月、4月龄或者2月、4月、6月龄进行三个剂次的接种。
Edwin J. Asturias认为，当前中国的国家免疫规划规定最低接种针数为21针，即能够接种大部分疫苗。然而，国家免疫规划仍然缺少几类疫苗，例如Hib、PCV-13、水痘、甲型肝炎和流感等疫苗。
与此同时，在政策制定和监管层面，我国相关法规规定生产联合疫苗的企业必须先拥有自己的单苗文号，后才可以生产联合疫苗，这客观造成不同疫苗生产企业间难以合作开发联合疫苗的困境。
根据国际疫苗获取中心（IVAC）的VIEW-hub数据，中国是流感嗜血杆菌感染率最高的国家之一。Edwin J. Asturias表示，肺炎的情况也相似，主要由肺炎链球菌引起。截至2015年，我国是由该病原体引发的病例最多的国家之一，也是全球为数不多没有将任何肺炎球菌疫苗纳入国家免疫规划的国家之一。因此，决定如何将肺炎球菌疫苗纳入免疫规划对我国来说具有重要意义。
联合疫苗可以优化免疫接种计划的实施和依从性，并提供更高的覆盖率，以填补我们对不断变化的变体、血清型和多种病原体的免疫力的空白。但同时也需要认识到，引入联合疫苗之前为确保人口的免疫力、安全性和成本效益，须考虑联合疫苗研发的复杂性。
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